GOLD 2026 : recommandations pour la prise en charge de la BPCO | VIDAL

Le rapport GOLD est un document de référence internationale, publié et actualisé par la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, un groupe d'experts indépendants financé par des organismes de santé publique et des sociétés savantes. Il synthétise les données probantes disponibles sur la BPCO, de la définition à la prise en charge, en passant par le diagnostic, la classification et le traitement.

Le rapport est révisé annuellement. Chaque nouvelle édition intègre les publications scientifiques récentes, les essais cliniques randomisés et les données épidémiologiques mondiales. En 2026, ce sont 330 nouvelles références bibliographiques qui ont été incorporées.

Le document a par ailleurs fait l'objet d'une restructuration importante : de nombreux contenus ont été déplacés vers des annexes pour améliorer la lisibilité, et un nouveau chapitre dédié à l'intelligence artificielle et aux technologies émergentes a été introduit.

Le diagnostic repose sur un critère spirométrique unique mais fondamental : un rapport VEMS/CVF post-bronchodilatation inférieur à 0,70 (70 %). Ce seuil fixe constitue la définition universelle retenue par GOLD. La spirométrie doit être réalisée après administration d'un bronchodilatateur pour s'affranchir d'une éventuelle réversibilité.

Le VEMS, ou volume expiratoire maximal par seconde, correspond au volume d'air expulsé lors de la première seconde d'une expiration forcée. La CVF, ou capacité vitale forcée, représente le volume total expiré lors de cette même manœuvre. Lorsque le rapport post-bronchodilatation est inférieur à 0,70, le diagnostic d'obstruction bronchique persistante est confirmé.

En 2026, GOLD renforce les recommandations relatives au dépistage et à la recherche de cas non diagnostiqués. Deux nouvelles figures (2.8 et 2.9) ont été introduites pour faciliter le repérage des patients à risque en pratique courante, notamment en médecine de premier recours.

Une fois le diagnostic spirométrique confirmé, la sévérité de l'obstruction bronchique est quantifiée à l'aide des stades GOLD. Ces grades sont établis en fonction du VEMS post-bronchodilatation exprimé en pourcentage de la valeur théorique attendue selon l'âge, le sexe et la taille du patient.

Ces stades permettent d'objectiver le degré d'atteinte fonctionnelle respiratoire. Ils ne doivent cependant pas être utilisés seuls pour guider le traitement : la dyspnée ressentie par le patient et l'historique des exacerbations jouent un rôle tout aussi déterminant dans la décision thérapeutique, comme le montre la classification ABE.

La classification ABE constitue l'une des spécificités majeures des recommandations. Elle permet d'orienter le traitement pharmacologique initial non pas sur la seule spirométrie, mais sur deux dimensions cliniques : le niveau de symptômes et le risque d'exacerbation.

Les symptômes sont évalués par l'échelle mMRC (Modified Medical Research Council), qui cote la dyspnée de 0 à 4. Un score mMRC de 0-1 traduit une gêne fonctionnelle limitée, tandis qu'un score mMRC ≥ 2 indique une dyspnée significative impactant les activités quotidiennes.

Le risque d'exacerbation est apprécié par l'historique des exacerbations modérées à sévères survenues au cours de l'année précédente. Une exacerbation modérée nécessite une prise en charge médicale (antibiotiques et/ou corticostéroïdes systémiques) mais pas d'hospitalisation. Une exacerbation sévère conduit à une hospitalisation.

Le traitement pharmacologique de la BPCO repose en premier lieu sur les bronchodilatateurs inhalés à longue durée d'action. Deux classes principales sont disponibles :

• Les BDLA (β2-mimétiques à longue durée d'action, ou LABA), qui relaxent la musculature lisse bronchique ;
• Les ALDA (anticholinergiques à longue durée d'action, ou LAMA), qui bloquent les récepteurs muscariniques bronchiques.

L'association LABA + LAMA constitue la base du traitement chez les patients des groupes B et E. Elle permet une bronchodilatation optimale par synergie de mécanismes d'action complémentaires.

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) peuvent être ajoutés en cas d'exacerbations fréquentes et/ou d'éosinophilie sanguine élevée. GOLD 2026 précise les facteurs à prendre en compte avant d'initier un traitement par CSI, notamment le risque de pneumonie, particulièrement chez les patients à VEMS très bas.

Pour la première fois, une figure entière (Figure 3.11) est consacrée aux biothérapies dans la BPCO. Des anticorps monoclonaux ciblant les voies de l'inflammation de type 2, dont le dupilumab, font l'objet d'études de phase 3 avec des résultats prometteurs chez des patients présentant une inflammation éosinophilique. Ces traitements ouvrent une nouvelle ère dans la prise en charge de phénotypes spécifiques.

Il confirme la place centrale des interventions non pharmacologiques dans la prise en charge globale de la BPCO. Ces stratégies agissent sur les symptômes, la qualité de vie et la survie.

Le sevrage tabagique reste l'intervention la plus efficace pour ralentir le déclin du VEMS et réduire la mortalité liée à la BPCO. GOLD recommande d'aborder systématiquement ce sujet à chaque consultation et de proposer un accompagnement adapté, combinant soutien psychologique et traitements pharmacologiques (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion). Le tabac représente le principal facteur de risque modifiable de la maladie.

La réhabilitation respiratoire est une intervention multidisciplinaire qui combine entraînement physique, éducation thérapeutique, soutien psychologique et nutritionnel. Elle améliore significativement la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de vie des patients, quelle que soit la sévérité de la maladie. Elle est particulièrement recommandée après une hospitalisation pour exacerbation, période à haut risque de récidive et de mortalité.

L'oxygénothérapie de longue durée (OLD) est indiquée en cas d'hypoxémie chronique sévère au repos (PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88 %). Elle est l'une des rares interventions pharmacologiques ou non ayant démontré un bénéfice sur la survie. Elle doit être prescrite pour une durée d'au moins 15 heures par jour pour être efficace.

Le chapitre 4 du rapport GOLD 2026 a été entièrement revu. Il propose une approche réactualisée de la définition, de la classification et de la gestion des exacerbations.

Une exacerbation est définie comme un épisode d'aggravation aiguë des symptômes respiratoires au-delà des variations habituelles, nécessitant une modification du traitement. La dyspnée, l'augmentation de la production ou du caractère purulent des expectorations sont les principaux symptômes évocateurs.

• Légère : traitée par simple intensification des bronchodilatateurs à courte durée d'action, sans consultation médicale ;
• Modérée : nécessitant une prise en charge médicale avec antibiotiques et/ou corticostéroïdes systémiques, sans hospitalisation ;
• Sévère : conduisant à une hospitalisation, pouvant menacer le pronostic vital.

La distinction entre exacerbation modérée et sévère est désormais renforcée dans GOLD 2026 avec l'introduction de nouvelles figures d'aide à la décision (Figure 4.2, 4.4) pour orienter le lieu de prise en charge.

GOLD insiste sur la nécessité d'un suivi régulier et structuré des patients atteints de BPCO. La prise en charge n'est pas figée : elle doit s'adapter à l'évolution clinique, fonctionnelle et aux préférences du patient.

Les principaux paramètres à surveiller lors du suivi sont :

• L'évolution de la dyspnée (score mMRC ou CAT - COPD Assessment Test) ;
• La fréquence et la sévérité des exacerbations ;
• Le VEMS et le rapport VEMS/CVF en spirométrie ;
• La tolérance et l'observance des traitements inhalés ;
• La technique d'inhalation, source fréquente d'inefficacité thérapeutique ;
• L'activité physique et l'état nutritionnel ;
• La présence et le contrôle des comorbidités associées.

GOLD 2026 propose également une liste de vérification (checklist) en annexe pour standardiser le suivi en consultation. L'objectif est d'atteindre un état de faible activité de la maladie, caractérisé par une absence d'exacerbations et une dyspnée stable ou contrôlée.

La BPCO est rarement une maladie isolée. Le chapitre 5 du rapport GOLD 2026, entièrement révisé, aborde la multimorbidité comme une composante à part entière de la prise en charge. L'introduction du concept de patient multimorbide et de l'approche 4M (What Matters, Medication, Mentation, Mobility) structure la démarche clinique autour des priorités du patient.

Les maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, fibrillation atriale, hypertension artérielle) sont les comorbidités les plus fréquemment associées. Elles partagent des facteurs de risque communs (tabagisme, âge, sédentarité) et augmentent significativement le risque de mortalité et d'hospitalisation. GOLD 2026 recommande une évaluation cardiovasculaire systématique, notamment en cas d'exacerbations répétées.

La prévalence de l'anxiété et de la dépression est nettement augmentée chez les patients atteints de BPCO, comparativement à la population générale. Ces comorbidités psychologiques aggravent la dyspnée perçue, réduisent l'observance thérapeutique et la participation à la réhabilitation respiratoire. GOLD recommande leur dépistage systématique par des outils validés (PHQ-2, GAD-7) et leur prise en charge intégrée.

La perte de poids et la sarcopénie sont des complications fréquentes des stades avancés de BPCO. Elles constituent des facteurs pronostiques indépendants. Une évaluation nutritionnelle régulière est recommandée, avec mise en place d'un soutien diététique adapté en cas d'amaigrissement significatif.

Au-delà des points détaillés dans cet article, la version 2026 du rapport GOLD se distingue par plusieurs évolutions supplémentaires :

• Mise à jour épidémiologique : actualisation des données mondiales de prévalence et de mortalité liées à la BPCO, intégrant les études récentes de la Global Burden of Disease ;
• Vaccination : révision des recommandations vaccinales, avec intégration des nouvelles données sur la vaccination antigrippale et anti-VRS (virus respiratoire syncytial) chez les patients ;
• Intelligence artificielle : introduction d'un chapitre inédit (Chapitre 6) consacré à l'IA et aux technologies émergentes dans la BPCO, couvrant l'aide au diagnostic, la prédiction des exacerbations et la personnalisation du traitement ;
• Concept d'activité de la maladie : nouvelle section dédiée à l'objectif thérapeutique d'atteindre un état de faible activité, défini par l'absence d'exacerbations et le contrôle des symptômes ;
• Clarification des algorithmes thérapeutiques : distinction renforcée entre traitement initial (patient naïf) et traitement de suivi (patient déjà traité), avec des algorithmes révisés (Figures 3.7, 3.8, 3.9).

Le rapport 2026 consolide et fait évoluer le cadre de référence international pour la prise en charge de la BPCO. La spirométrie reste l'outil incontournable du diagnostic, les stades GOLD 1 à 4 quantifient la sévérité de l'obstruction, et la classification ABE guide le choix du traitement pharmacologique initial en intégrant les symptômes et le risque d'exacerbation.

Parmi les changements les plus impactants, l'abaissement du seuil du groupe E à une seule exacerbation témoigne d'une volonté de traiter plus tôt et plus intensément les patients à risque, afin de réduire la progression de la maladie. La place des traitements non pharmacologiques, des comorbidités et des nouvelles thérapies biologiques est également renforcée dans cette édition.

Les professionnels de santé sont invités à se référer au rapport complet disponible sur goldcopd.org et à consulter les recommandations de la SPLF pour les adaptations spécifiques au contexte français.