Pourquoi la déprescription est-elle devenue une priorité ? | VIDAL

Dans cet épisode, le Pr Jean-Pascal Fournier, médecin généraliste au département de médecine générale de la Faculté de médecine de Nantes Université, explore les enjeux de la déprescription.

Son activité de recherche, au sein de l'équipe Inserm SPHERE puis dans l'unité de recherche POPS, porte sur l'amélioration de la qualité de la prescription médicamenteuse et la sécurité d'utilisation des médicaments en soins primaires. Il s'intéresse particulièrement à l'évaluation des processus de déprescription et aux attitudes des patients face à cette démarche.

L'épisode revient notamment sur le rôle des pays pionniers, les pratiques en France, et les perspectives d'évolution.

Pour le Pr Fournier, la déprescription est avant tout une réponse à trois phénomènes qui se sont progressivement combinés. D'abord, un héritage historique de surmédicalisation (surdiagnostic et surtraitement) commun à la plupart des systèmes de santé, générateur de gaspillage de ressources déjà limitées.

Ensuite, le vieillissement de la population, associé à une hausse de la multimorbidité (la coexistence d'au moins deux pathologies chroniques). Enfin, des recommandations de bonnes pratiques historiquement centrées sur l'introduction de nouveaux traitements plutôt que sur leur arrêt.

Le résultat, chiffré : chez les plus de 75 ans, 46 % de la population est considérée comme polymédiquée, 40 % exposée à un médicament potentiellement inapproprié, et 20 % à deux médicaments inappropriés ou plus.

Médecin généraliste de formation, le Pr Fournier s'est tourné vers la recherche dans le cadre du mouvement d'universitarisation de la médecine générale. Accueilli dans l'équipe de pharmacologie de Toulouse, il y travaille d'abord sur la pharmacovigilance et la pharmaco-épidémiologie (notamment les interactions entre anti-inflammatoires non stéroïdiens et antihypertenseurs) puis poursuit ces travaux lors d'un post-doctorat à l'université McGill, sur les hypoglycémies et hyponatrémies associées au tramadol comparé à la codéine.

Ce travail de détection de signaux, bien qu'utile à la communauté scientifique, lui a semblé insuffisant : restait la question de trouver des leviers concrets pour corriger la surmédicalisation et les effets indésirables identifiés. C'est ce constat qui l'a conduit vers la déprescription, comme réponse pratique à ces problématiques.

Les premiers concepts de déprescription ont été posés par des chercheurs australiens, mais c'est la communauté canadienne qui s'est véritablement emparée du sujet, dès 2015, avec l'initiative deprescribing.org et le réseau canadien de déprescription, parmi les premiers à produire des données solides et à diffuser largement des outils.

En France, un premier éditorial sur le sujet, signé Patrice Nourhashémi (retranscrit dans l'audio comme « Patrice Kenot »), remonte à 2004. Le retard pris depuis s'explique, selon le Pr Fournier, par la multiplicité des acteurs concernés (ANSM, Assurance maladie, Haute Autorité de santé, mais aussi les Omedit au niveau régional) qui a longtemps freiné une action coordonnée. Les initiatives sont davantage parties du terrain, et la France a depuisrattrapé une partie de ce retard : elle serait, à la connaissance du Pr Fournier, le premier pays à avoir inscrit la déprescription dans un texte conventionnel, via la nouvelle convention médicale.

Si la déprescription reste centrée sur le bénéfice clinique du patient, elle répond aussi à des objectifs plus larges. Sur le plan économique, elle réduit les coûts directs liés au remboursement des médicaments, mais aussi les coûts indirects associés aux hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux : des hospitalisations dont le coût est loin d'être négligeable pour le système de santé.

Sur le plan environnemental, elle contribue à réduire l'empreinte carbone liée à la production et à l'acheminement des médicaments, ainsi que la pollution générée par les résidus médicamenteux retrouvés dans les écosystèmes, notamment les cours d'eau.

La nouvelle convention médicale a introduit, dès 2025, un premier levier concret : un intéressement financier lié à la déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Une consultation longue dédiée, destinée notamment aux médecins généralistes accompagnant des patients atteints de pathologies chroniques, doit quant à elle être mise en place au 1er janvier 2026. L'objectif affiché est de permettre aux généralistes de consacrer davantage de temps et de valoriser leur expertise à cet accompagnement.

La revue de médication comme point de départ

La première étape du processus consiste à établir un bilan complet des traitements du patient, puis à identifier ceux à réduire ou arrêter. Plusieurs outils dits "explicites" existent pour objectiver ce repérage : les critères STOPP, les critères de Beers, les critères REMEDI[S] (anciennement critères Laroche), ou encore les échelles de charge anticholinergique.

Le rôle clé du pharmacien

Ces critères explicites se combinent à des critères dits "implicites", fondés sur l'expérience clinique du praticien, généralement fiables pour prioriser les médicaments les plus urgents à arrêter (ceux à l'origine d'effets indésirables), les plus simples à retirer, ou ceux que le patient choisit lui-même en premier. Reste que l'expert du médicament en soins de premier recours est, selon le Pr Fournier, le pharmacien d'officine : le bilan partagé de médication, aujourd'hui sous-utilisé, devrait se déployer davantage grâce à la nouvelle convention côté pharmaciens.

Un dialogue ville-hôpital encore fragile

L'hospitalisation constitue, selon lui, une opportunité idéale de déprescription : davantage de temps, un travail plus collaboratif, l'expertise des pharmaciens hospitaliers. Mais une partie des traitements arrêtés à l'hôpital sont malheureusement repris ensuite en ville (les comptes-rendus d'hospitalisation, souvent trop denses, sont difficiles à exploiter en pratique, et les pharmaciens d'officine n'y ont généralement pas accès). Pour paraphraser la HAS, citée par le Pr Fournier : l'absence de communication nuit à la conciliation médicamenteuse. L'ordonnance elle-même, document que le patient conserve et présente chaque mois à l'officine reste, selon lui, l'outil central : tracer chaque prescription avec son motif y facilite la coordination entre professionnels de ville et d'hôpital.

Le réseau canadien de déprescription a été, là encore, précurseur en matière d'outils : brochures de vulgarisation scientifique, témoignages de patients, brochures génériques ou spécifiques à certaines classes (IPP, benzodiazépines et hypnotiques, hypoglycémiants), et ressources vidéo ou algorithmes pour les professionnels.

L'équipe du Pr Fournier, à Nantes Université, a développé sa propre brochure interactive d'éducation des patients pour accompagner la déprescription des IPP, largement surprescrits en France. Le principe : interroger le patient sur l'usage de son traitement, l'indication qu'il lui prête, les effets indésirables possibles, et les alternatives non médicamenteuses, avec différents schémas d'arrêt progressif proposés.

Ce travail, mené avec un doctorant de l'équipe, a été évalué en s'appuyant sur les données de l'Assurance maladie pour préidentifier des patients potentiellement utilisateurs inappropriés d'IPP, puis en leur envoyant la brochure à domicile tout en transmettant aux médecins traitants les outils et algorithmes du réseau canadien. Résultat : l'algorithme seul n'a montré qu'un effet limité, mais son association à l'envoi de la brochure à domicile a permis une diminution significative des prescriptions inappropriées d'IPP.

Pour le Pr Fournier, la déprescription reste, avant tout, une décision centrée sur le temps et l'expérience du patient. Il s'agit de déconstruire progressivement ses croyances et ses idées reçues, en s'appuyant sur son propre vécu une démarche résumée par une formule qu'il affectionne : il faut quelques secondes pour prescrire, et parfois des années pour déprescrire.

Ce qui freine les patients

2 registres de freins doivent être pris en compte côté patient. Le premier tient à l'expérience personnelle de l'efficacité du médicament : plus une efficacité, même partielle ou transitoire, a été ressentie, plus l'attachement au traitement est fort, un attachement renforcé par un bénéfice psychologique réel (prendre un médicament, c'est "faire quelque chose"), au point que l'arrêt peut être vécu comme un abandon. L'influence des proches et des aidants sur cette perception d'efficacité entre également en jeu.

Le second frein tient à la méconnaissance du processus lui-même : il est nécessaire d'expliquer concrètement les modalités de décroissance, les alternatives non médicamenteuses disponibles, et surtout la possibilité de revenir en arrière en cas d'effet de sevrage ou d'expérience défavorable : un processus de déprescription n'aboutissant pas toujours à un arrêt complet.

Le patient doit enfin percevoir la disponibilité réelle de son ou ses professionnels de santé, et la confiance installée dans la relation reste, selon le Pr Fournier, un facteur déterminant de réussite.

Comment amorcer la conversation

L'approche privilégiée par le Pr Fournier peut sembler contre-intuitive : introduire le sujet par les effets indésirables potentiels plutôt que par les bénéfices attendus de l'arrêt, alors même que la peur est généralement considérée comme un mauvais levier en santé. Les patients ont en effet tendance à surestimer les bénéfices d'un traitement et à sous-estimer ses effets indésirables, qu'ils n'ont pas nécessairement ressentis. Des formulations simples permettent d'ouvrir la discussion, par exemple : "je crains que certains de vos médicaments puissent contribuer à des chutes, à de l'hypotension, à des troubles de mémoire ; aimeriez-vous en discuter ?"

Une autre entrée consiste à rappeler que les besoins pharmacologiques évoluent avec l'âge et les modifications physiologiques associées, ou à poser des questions plus ouvertes sur les représentations du patient : sait-il pourquoi il prend tel médicament ? pense-t-il que celui-ci l'aide encore ?

Convaincre sans forcer

Face à un patient hésitant, la démarche proposée combine plusieurs leviers : aborder la balance bénéfice-risque, recueillir son avis, et lui proposer une expérience transitoire : diminuer temporairement la dose, refaire le point ensemble, avec la possibilité de revenir à l'état initial en cas de besoin. Des supports écrits (brochures) peuvent aussi être remis pour laisser le temps de la réflexion avant une prochaine consultation.

Environ 70% des patients seraient prêts à arrêter un médicament si leur professionnel de santé le leur propose. Pour les autres, la démarche consiste à respecter leurs réticences, "planter une graine" et revenir régulièrement sur la question au fil du suivi.

Pour que la déprescription s'installe durablement, le Pr Fournier insiste sur sa dimension interprofessionnelle : en soins de premier recours, elle se joue notamment entre médecins généralistes et pharmaciens d'officine, portée par la confiance et par l'accumulation d'expériences réussies. Les structures d'exercice coordonné (maisons de santé, CPTS) offrent un cadre propice à des programmes de déprescription structurés.

L'enseignement constitue un autre levier clé : des programmes existent déjà pour les étudiants de troisième cycle, mais l'intégration au deuxième cycle reste, selon lui, à construire. L'objectif étant que la déprescription soit perçue comme un continuum naturel des bonnes pratiques de prescription, et non comme une démarche à part.

Les bénéfices à long terme varient selon les traitements concernés. Pour les IPP : diminution des ostéoporoses induites et des diarrhées à Clostridium difficile (des événements rares mais significatifs pour le patient concerné) ainsi que réduction des interactions médicamenteuses. Pour les benzodiazépines et hypnotiques, les gains sont souvent plus rapidement mesurables : amélioration de la vigilance diurne, réduction des chutes, prévention des troubles cognitifs.

L'objectif à 10 ou 15 ans, selon le Pr Fournier : ne plus parler de "déprescription" comme d'une démarche distincte, mais l'intégrer d'emblée au moment de la prescription, en anticipant, dès l'introduction d'un traitement, les conditions de son arrêt.

Arrêter un traitement expose parfois à une réapparition des symptômes initiaux, un rebond d'acidité en cas d'arrêt d'un antiacide, par exemple, qu'il convient d'anticiper avec des mesures non médicamenteuses adaptées et, dans certains cas, un accompagnement plus soutenu.

C'est particulièrement vrai pour le sevrage des hypnotiques dans l'insomnie chronique, où l'efficacité du traitement s'atténue avec le temps, au point d'aggraver parfois l'insomnie qu'il est censé traiter. Des outils de thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I), comme l'initiative canadienne citée par le Pr Fournier, permettent d'accompagner cette transition, y compris via un simple agenda du sommeil que le praticien peut proposer lui-même en consultation.

Aux patients, il recommande de poser une question simple à leur professionnel de santé : "Où j'en suis avec mes médicaments ? Qu'est-ce que vous en pensez ? Est-il possible d'en déprescrire certains ?"

Aux professionnels de santé, il conseille de s'appuyer sur les nombreux outils du réseau canadien de déprescription, et de commencer par les opportunités les plus simples pour construire progressivement de l'expérience et de la confiance dans la démarche.

🔗 Ressources complémentaires :

• RECaD - Réseau canadien pour l’usage approprié des médicaments et la déprescription: https://www.reseaudeprescription.ca
• Mieux Dormir - programme de recherche et de mobilisation des connaissances - TCC de l'insomnie : https://mieux-dormir.ca/
• OMEDIT Grand Est - Référentiels et outils de déprescription : https://www.omedit-grand-est.ars.sante.fr/accompagnement-la-deprescription-medicamenteuse
• Bibliographie et publications scientifiques : https://cv.hal.science/jean-pascal-fournier