Le métier de gériatre : De l'interrogatoire à la prescription

Diagnostiquer chez le patient âgé, c'est composer avec la complexité des polypathologies : plusieurs maladies chroniques qui s'entremêlent, des symptômes parfois atypiques, et un interrogatoire qui demande une méthode et une patience particulières.

Interne en gériatrie, connue sur les réseaux sociaux sous le nom de La Jeune Gériatre, elle revient dans cet épisode sur les ressorts d'une prescription vraiment adaptée au sujet âgé et sur les pièges à éviter.

Un patient, jamais une seule pathologie

La Jeune Gériatre. La prescription en gériatrie diffère totalement de celle de l'adulte plus jeune, car le sujet âgé présente des spécificités cliniques propres. Un patient âgé cumule en général plusieurs antécédents, plusieurs pathologies et plusieurs traitements : chaque nouvelle prescription doit donc être mûrement réfléchie, pour limiter le risque de iatrogénie et de polymédication.

Premier défi du métier, selon elle : la gériatrie n'est pas une spécialité d'organe, mais une spécialité de tranche d'âge. "On a une prise en charge globale et on doit avoir énormément de connaissances", résume-t-elle.

Deuxième défi : l'intensité des soins, c'est-à-dire la question, posée à chaque décision, de savoir si tel traitement ou tel geste est raisonnable pour ce patient précis, une évaluation qui se fait toujours de façon collégiale et pluridisciplinaire.

En finir avec le "un traitement de plus ou de moins, ça ne change rien"

L'idée reçue qu'elle veut le plus corriger : penser qu'un patient déjà polymédiqué ne risque plus rien à recevoir un traitement supplémentaire. "La gériatrie, c'est l'art de prescrire intelligemment. On dit souvent : moins, mais mieux", insiste-t-elle. Les molécules utilisées chez l'adulte jeune ne sont d'ailleurs pas systématiquement transposables au sujet âgé : un point qu'elle juge encore trop peu connu en dehors de la spécialité.

Fragilité, autonomie, troubles cognitifs : en gériatrie, ces dimensions sont recherchées pour chaque patient, et non de façon ponctuelle. L'échelle MMSE (évaluation cognitive), l'imagerie cérébrale quand elle est indiquée, et les échelles d'autonomie ADL et IADL sont utilisées en routine pour objectiver ces facteurs avant toute décision thérapeutique.

Une enquête à chaque entrée du patient

À chaque hospitalisation ou consultation, l'ordonnance du patient est reprise dans son intégralité. "On regarde les antécédents du patient et on essaie de voir si les traitements sont corrélés. Si ce n'est pas le cas, on peut appeler le médecin traitant", explique-t-elle. Même lors d'une consultation qui n'a a priori rien à voir avec le traitement de fond (une consultation mémoire, par exemple), l'ordonnance est systématiquement revue pour en vérifier la cohérence.

La déprescription, une alliance thérapeutique avec le patient

Aborder l'arrêt d'un traitement ne pose, selon elle, pas de difficulté particulière dès lors que la discussion est menée avec le patient et ses proches : on interroge la tolérance, les effets secondaires ressentis, la pertinence du traitement chez un sujet âgé. "C'est un travail d'alliance thérapeutique où l'on explique vraiment au patient pourquoi on pense que tel traitement n'est pas pertinent", précise-t-elle. Un processus qui demande du temps, mais que les patients acceptent en général bien lorsqu'il est expliqué.

2 classes sont particulièrement concernées par ces déprescriptions : les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), souvent reconduits pendant des années après un épisode de reflux ponctuel, et les benzodiazépines, initialement prescrites sur le court terme mais fréquemment poursuivies au long cours.

Au-delà de la révision d'ordonnance, certaines situations cliniques imposent une recherche de cause immédiate :

• La confusion aiguë ("syndrome confusionnel aigu") : toute rupture avec l'état antérieur du patient doit faire rechercher une cause, y compris médicamenteuse.
• L'insuffisance rénale aiguë : elle peut masquer une obstruction urinaire ou une déshydratation, et impose souvent de suspendre certains traitements devenus contre-indiqués ou d'en réadapter la dose.
• Les chutes : premier motif d'hospitalisation en gériatrie, elles ne se résument jamais à un simple accident. Au-delà du risque traumatique (fracture du col du fémur, traumatisme crânien), une chute doit systématiquement faire l'objet d'un bilan étiologique : infection ou confusion sous-jacente, par exemple.

Pour s'assurer qu'un patient comprend et suit correctement son ordonnance, l'interrogatoire gériatrique (parfois une heure d'entretien) explore en détail le quotidien à domicile. Des oublis rapportés spontanément, ou une confusion entre la prise du matin et celle du soir d'un anticoagulant, sont autant de signaux qui, croisés avec les tests cognitifs et le témoignage des proches, orientent vers des solutions concrètes : mise en place d'un pilulier, passage infirmier, ou adaptation du schéma de prise.

Le rôle de l'aidant y est central. Quand un proche est présent au quotidien, il devient à la fois un relais pour la surveillance de la prise médicamenteuse, parfois en alternative à un passage infirmier, et une source d'information précieuse sur l'état réel du patient à domicile, en particulier en cas de troubles cognitifs.

La prescription gériatrique repose sur un travail d'équipe étroit avec les infirmiers, qui administrent les traitements et interrogent eux aussi leur pertinence, et avec les pharmaciens (hospitaliers ou officinaux) qui valident systématiquement les prescriptions et interpellent le médecin en cas de doute sur une posologie ou une contre-indication.

Cette coordination change concrètement les décisions thérapeutiques : une prescription en double, une posologie douteuse, une contre-indication oubliée sont ainsi régulièrement repérées avant qu'elles n'affectent le patient. Le principal axe de progrès, selon elle, tient moins aux outils qu'à la communication elle-même : ne jamais considérer qu'une prescription est acquise sous prétexte qu'elle émane du médecin, et au contraire faire remonter le moindre doute.

Interrogée sur l'évolution de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé, La Jeune Gériatre se dit plutôt optimiste. La gériatrie reste une spécialité jeune, la capacité de gériatrie a longtemps été le seul mode d'accès au métier, mais sa visibilité croissante, tant auprès des professionnels que des patients et de leurs familles, contribue selon elle à réduire les effets indésirables évitables.

Le principal obstacle qu'elle identifie aujourd'hui reste la méconnaissance des spécificités du sujet âgé par les spécialités non gériatriques : le fait, par exemple, que certains antalgiques de palier 2, bien tolérés chez l'adulte jeune, puissent chez le sujet âgé provoquer confusion et vomissements est loin d'être un réflexe partagé par tous. Sa recommandation aux équipes non gériatriques, alors que la majorité des patients hospitalisés dans les autres spécialités sont eux-mêmes âgés : ne pas hésiter à solliciter un avis gériatrique, et se former via les congrès de la spécialité.